Известно множество идей с попыткой систематизации огромного опыта древнейшей операции - ампутации конечностей. Особенно много предложений связано с различиями в технических приемах рассечения кожи и пересечения мягких тканей, а также в способах обработки костной культи.
Различают круговые и лоскутные ампутации. Круговая ампутация может быть одно-, двух - и даже трехмоментной. Трехмоментная ампутация предполагает после рассечения кожи повторное усечение мышц, причем во вторую очередь тех, которые, вследствие особенностей прикрепления, не сократились в длине: Таким образом, создается резерв мягких тканей для закрытия костной культи.
При гильотинной ампутации - разновидности круговых усечений все ткани и кость пересекаются в одной плоскости.
Для систематизации методов формирования культи используется другая классификация, в соответствии с которой различают фасциопластические, миопластические и костнопластические ампутации. В литературе можно найти немало аргументированных доказательств в пользу преимуществ для последующей функции культи как органа управления протезом применение той или иной разновидности ампутаций. Нередко эти операции носят имена авторов. Уже во времена Н.И.Пирогова их появилось такое множество, что наш великий соотечественник по этому поводу писал: Читая руководства оперативной хирургии, невольно задаешь себе вопрос, к чему все эти подробные описания различных способов операции с именами их изобретателей? Кому это выгодно? Но каждый опытный хирург имеет сам столько соображения, чтобы изменить свои разрезы и приноровить их к данному случаю. Новичка же только закабалишь и испортишь, приучая робко подражать чужому (НИ. Пирогов, 1966, ВПХ, изд. 1944, стр.453).
На практике важно различать ранние и поздние ампутации, а также повторные и реампутации. Ранние ампутации выполняются по неотложным показаниям до развития в ране клинических признаков инфекции. Поздние ампутации конечностей выполняются, как правило, вследствие тяжелых осложнений раневого процесса, представляющих опасность для жизни, или при неудачах борьбы за сохранение тяжело пострадавшей конечности.
Реампутация - плановое оперативное вмешательство, которое имеет целью завершить хирургическую подготовку культи к протезированию. Показанием к этой операции являются порочные культи.
Реампутацию нельзя смешивать с повторной ампутацией. Повторные ампутации носят характер предварительного вмешательства и производятся в результате неудовлетворительного исхода ранее произведенного усечения конечности, например, при продолжающемся распространении некроза тканей вследствие анаэробной инфекции или облитерирующего эндартериита.
Современные хирурги широко пользуются термином первичная ампутация, вкладывая в это понятие нередко разное содержание. Так, одна часть хирургов относит к первичным ампутациям операции, которые выполняются по экстренным и неотложным показаниям. Другие авторы, по аналогии с укоренившейся практикой называть первичной хирургической обработкой раны первое хирургическое вмешательство, употребляют термин первичная ампутация; и в отношении всех усечений, впервые произведенных по поводу того или иного патологического состояния конечности. В итоге, иногда к первичным ампутациям относят даже операции, выполненные по поводу злокачественных новообразований. А операцию по поводу отрыва сегмента конечности называют ампутацией по типу первичной хирургической обработки.
В ряде руководств и пособий по хирургии рекомендуют различать срочные и плановые ампутации, имея в виду отличия в условиях подготовки больного к этой операции.
Особое место занимают ампутации с элементами пластической и реконструктивной хирургии. При этом отсечение (собственно ампутация) какого-либо сегмента конечности может быть лишь этапом восстановительного лечения, например, с целью удлинения другого сегмента конечности.
Опыт крупных военных кампаний, истинных травматических эпидемий;, после которых проблемы ампутации и последующего протезирования всегда занимали особое место в научных обобщениях, позволил определить весьма существенную для практики систематизацию ампутаций.
В итоге анализа опыта Великой Отечественной войны была обоснована целесообразность различать предварительные и окончательные ампутации (Ф.А.Копылов, 1945, С.Ф.Годунов, 1951).
Дело в том, что большая часть ампутаций по поводу огнестрельных ранений и тяжелых механических травм при неуклонном следовании сберегательному принципу вынужденно носит предварительный характер, в том смысле, что хирург, как правило, не имеет возможности безупречно определить границу жизнеспособности тканей. Поэтому при тяжелом состоянии пострадавшего, а нередко и вследствие сложных условий военно-полевой и экстренной хирургической помощи, хирург лишен возможности выполнять все рекомендации протезистов, которые при других обстоятельствах, например, при плановой операции, обязательны для исполнения.
При противопоказаниях к наложению глухих швов хирург вынужденно воздерживается от послойного ушивания раны культи. Далеко не всегда хирург имеет также достаточно времени для последовательной обработки нервных стволов и крупных кожных нервов культи конечности. Такое случается при ампутациях, производимых у пострадавших, например, в результате тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся шоком.
При подведении итогов различных военных конфликтов и кампаний, начиная со времени Н.И.Пирогова и до наших дней, установлено, что значительная часть раненых после первичных ампутаций конечностей имела выраженные пороки культей, затруднявших протезирование. Таким образом, 60-70 % первичных ампутаций вынужденно и вполне оправданно носят предварительный характер, что предопределяет в дальнейшем реконструкцию культи, в том числе реампутацию.
Попытки ретивых администраторов потребовать от хирургов в этих обстоятельствах улучшить результаты первичных ампутаций конечностей и сократить процент порочных культей ни к чему не привели и получили общее осуждение среди специалистов.
Предварительные ампутации оправданы как итог научно обоснованной хирургической тактики, позволяющей даже при крайне тяжелых повреждениях сохранять, возможно, большую длину конечности, снижая степень увечья.
К месту сказать, история ампутаций знает период, когда хирургам была навязана система ампутационных схем, по которым следовало выполнять ампутацию исключительно в зонах, якобы благоприятных для протезирования. Идея подгонять культю под стандартный протез имела весьма негативные последствия и практически во всех странах оставлена после всесторонней критики.
Вернемся к категории окончательных ампутаций. Преобладающая часть плановых ампутаций, в том числе по поводу злокачественных новообразований, по поводу хронических инфекционных процессов, реампутации и другие носят окончательный характер. Это значит, что хирург, определив показания к ампутации конечности, обязан планировать операцию с таким расчетом, чтобы, удаляя пораженную часть конечности, сформировать культю, вполне пригодную для протезирования. Важно ещё раз подчеркнуть, что ампутация как хирургическая операция носит предварительный характер вынужденно. Хирург обстоятельствами поставлен в условия, когда он вполне обоснованно отказывается от формирования культи, пригодной для протезирования в один этап, представляя рану заживлению вторичным натяжением.
еще: