С давних пор повелось считать ампутацию конечности калечащей операцией. В самом деле, с утратой нижней или верхней конечности человек может потерять способность к самостоятельному передвижению или лишиться возможности обслуживать себя. Нередко после ампутации пациент оказывается не в состоянии трудиться и зарабатывать себе средства к существованию. Давно также было замечено, что чем выше уровень ампутации руки или ноги, тем тяжелее степень увечья и значительнее все другие, в том числе социальные последствия этой драматической ситуации.
Опыт показывает, что чем длиннее культя конечности, тем эффективнее протезирование и лучше удается компенсация утраченной функции с помощью различных вспомогательных устройств и технических приспособлений.
В итоге, несмотря на различные тенденции в развитии науки об ампутациях конечностей, можно утверждать, что в настоящее время, как, впрочем, и в прошедшие времена, альтернативы сберегательному принципу при усечениях конечностей нет. Известно множество хирургических способов и приемов, в результате которых создаются условия для экономного, бережного отношения при ампутациях к каждому сантиметру длины скелета культи и всех жизнеспособных тканей. Еще Н.И.Пирогов писал, что чем дальше ампутируешь от туловища, тем более безопасной делаешь ампутацию конечности. Призывая к строгому соблюдению принципа сберегательных усечений сегментов конечностей, отечественные хирурги отмечали, что инвалиды после экономных ампутаций оказываются чрезвычайно изобретательными в отношении извлечения всевозможнейшей пользы при различных действиях с помощью оставшейся части конечности - культи.
И все же значительная часть ампутаций вынужденно носит радикальный характер. Забота о формировании культи, пригодной для протезирования, и экономное отношение к длине культи опровергаются нередко особой тяжестью патологического процесса, например, грубым размозжением тканей или присоединением анаэробной инфекции. Спасая жизнь пациента ценой утраты части конечности, хирург, выполняя свой профессиональный долг, нередко находится в глубоких раздумьях, взвешивая показания и противопоказания к этой ответственной операции, выбирая оптимальный способ и уровень усечения. Н.И.Пирогов писал, что ни одна операция не требует столько здравого смысла, как правильное определение показаний к первичной ампутации.
Все, сказанное выше, вряд ли встретит особые возражения даже среди специалистов, имеющих большой опыт в хирургии конечностей. Тем не менее, укоренившееся представление об ампутации как о калечащей операции кажется, безусловно, верным только на первый взгляд. Практика показывает, что в ряде случаев после ампутации и протезирования степень инвалидности уменьшается, а трудоспособность восстанавливается.
Немалая опасность таится в стремлении любой ценой сохранить заведомо непригодную к функции конечность. Нередко сам больной приходит к заключению о необходимости радикального решения вопроса об ампутации пораженной части конечности, но хирург из года в год откладывает решение этого вопроса. Такой, доведенный до абсурда, консерватизм приносит немало вреда больному и ничем не оправдан. Интересно, что в других областях хирургии значительно чаще безоговорочно принимают решение об удалении части или всего пораженного органа.
Все еще бытует мнение, что лучше плохая нога, но все же своя. Функциональные возможности современных конструкций протезов уже давно привели к тому, что при некоторых врожденных деформациях, параличах и заболеваниях инвалиды охотно прислушиваются к рекомендациям хирургов и соглашаются на ампутацию ущербной конечности с условием снабжения в дальнейшем функциональным протезом. Понятно, что решение в подобных случаях также принимается после серьезного обдумывания.
В настоящее время, с одной стороны, показания к ампутациям имеют тенденции к ограничению, т.к. в борьбе с инфекционными осложнениями хирургия достигла очевидных успехов. Или, например, при злокачественных новообразованиях онкологи отдают теперь предпочтение реконструктивно-восстановительным операциям взамен радикальных ампутаций.
С другой стороны, современные конструкции функциональных протезов, изготовленных с учетом индивидуальных особенностей пациентов, создают условия для обоснования ампутаций конечностей по функционально-косметическим показаниям.
Таким образом, говоря о показаниях к ампутациям, можно утверждать, что их перечень по существу остается без изменений уже многие десятилетия. Можно лишь говорить об изменениях удельного веса в структуре ампутаций отдельных ее категорий.
Привожу далее перечень показаний к ампутациям, изложенный в руководстве С.Ф.Годунова
- Отрывы конечностей;
- Открытое повреждение конечностей с раздроблением костей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов;
- Наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни;
- Гангрены различного происхождения (облитерирующий эндартериит, тромбозы, эмболии, диабет, отморожения, электротравма, ожоги и пр.);
- Злокачественные опухоли;
- Трофические язвы, длительно существующие, не поддающиеся лечению;
- Туберкулезные поражения суставов, преимущественно у стариков;
- Непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические и пр.);
- Хронический остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов;
- Большие дефекты костей, при которых невозможно протезирование фиксационными аппаратами;
- Врожденное недоразвитие конечностей, препятствующее протезированию и т.д.
Показания к ампутациям у детей должны ставиться весьма осторожно, учитывая большие возможности детского организма к регенеративным и приспособительным перестройкам тканей. Вместе с тем необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразиться на развитии соответствующей половины тела ребенка (искривление, укорочение конечностей, деформация позвоночника, грудной клетки и т.д.).
еще: