Протезирование детей является вызовом для реабилитационной команды и одновременно благодарной задачей.
Дети требуют особенной психологической, обусловленной возрастом подготовки к протезированию. Создание обстановки доверия при сотрудничестве с родителями имеет большое значение для успеха реабилитации.
При правильном протезировании всегда вызывает удивление, насколько быстро протез нижней конечности встраивается в процесс движения.
Уровень ампутации у детей определяется в зависимости от характера и локализации поражения, степени жизнеспособности тканей конечности, наличия инфекции, опасности развития и распространения её. У детей необходимо чаще применять способы ампутации по типу первичной хирургической обработки раны, учитывая возможности детского организма к регенеративным и приспособительным перестройкам тканей конечностей.
Создание благоприятных условий для роста заключается в предотвращении образования спаянных с костью стягивающих рубцов, расположенных вблизи суставов и зон роста. В результате ретракции рубца, сморщивания соединительной ткани возникает деформация усечённой конечности.
Показаниями для реампутации и реконструктивных операций у детей являются: незаживающие раны, трофические язвы, выстояние костных опилов и деформации культи, осложняющие протезирование. При осуществлении операций необходимо руководствоваться следующим:
- Во избежание укорочения культи необходимо, по возможности, воздерживаться от повторных реампутаций, отдавая предпочтение применению различных видов кожной пластики.
- Фасциопластическим способам реампутаций у детей следует отдавать предпочтение, поскольку миопластические и костнопластические реампутации приводят к более значительному укорочению сегмента.
- С целью удлинения сегмента культи или остановки роста можно воздействовать на эпифизарные зоны роста.
У детей короткие культи стоп даже в порочном положении редко подлежат реампутации. Применяют операции смещённого подтаранного артродеза или удлинения культи, направленные на исправление эквино-варусной установки стопы, выравнивание переднего и заднего рычагов стопы относительно продольной оси большеберцовой кости.
При ампутации по Пирогову и Сайму у детей необходимо сохранять дистальную эпифизарную зону большеберцовой кости для предупреждения резкого отставания голени в росте.
Ампутация по Пирогову у детей позволяет рассчитывать на дополнительное удлинение культи за счёт роста апофиза пяточной кости. После вычленения в голеностопном суставе с резекцией лодыжек сохраняется достаточная площадь опоры, что служит профилактикой так называемой возрастной коничности культи.
Для предотвращения врастания малоберцовой кости её перепиливают на 3-4 см проксимальнее большеберцовой. Через несколько лет малоберцовая кость может вновь обогнать в росте большеберцовую и потребуется повторное оперативное вмешательство. Поэтому, начиная с 7-8 лет, при реампутации производят также эпифизиодез культи малоберцовой кости.
Диафизарные фасциопериостопластические и костнопластические ампутации голени выполняют у детей старшего школьного возраста (после окончания интенсивного роста) для предупреждения коничности, вальгусного отклонения малоберцовой кости и варусной деформации культи.
Изменение ориентации культи большеберцовой кости, происходящее под влиянием преобладающего роста малоберцовой кости, можно использовать для исправления, например, вальгусной деформации культи голени на более благоприятную форму, что в значительной степени упрощает протезирование.
У детей нецелесообразно удалять малоберцовую кость, так как это может привести к рекурвации коленного сустава и деформации культи.
Сохранение дистальной эпифизарной зоны бедренной кости предотвращает отставание культи в росте по сравнению с соответствующим сегментом здоровой конечности, а значительная величина поверхности мыщелков обеспечивает концевую опорность.
Хорошие функциональные результаты (также с сохранением частичной концевой опорности) получают после костнопластической ампутации бедра по Гритти. Ампутацию выполняют с сохранением дистальной зоны роста, которая обеспечивает прирост длины сегмента. После диафизарных реампутаций бедра у детей реже наблюдается врастание кости в мягкие ткани.
Функциональные исходы кожной пластики на усечённых сегментах верхней конечности более благоприятны, чем на нижней, и позволяют ребёнку развивать хорошую приспособляемость при пользовании культей в протезе и без него.
Культи предплечья и плеча после вычленения в лучезапястном и локтевом суставах также мало отстают в росте. Для сохранения скелетированной культи плеча при недостатке кожных покровов её вшивают под кожу грудной клетки. В последующем можно сформировать культю, выделив её из покровов грудной клетки.
Перспективным направлением в реконструктивной хирургии конечностей является моделирование формы кости с целью её утолщения. Для создания утолщения конца костной культи голени или бедра используется костная аутопластика, а также аллопластика. При аутопластике применяется головка плечевой кости, пяточный бугор, эпифизы бедренной и большеберцовой костей. При ампутации трансплантаты насаживаются на конец диафиза бедренной или большеберцовой кости и фиксируются спицами либо костными штифтами. Перемещение пяточного бугра может осуществляться на сосудисто-нервном пучке на любой уровень конечности. Сохранение чувствительности пяточной кожи позволяет получить опорные диафизарные культи. Показаниями для этих операций служат ложные суставы голени или бедра, осложненные остеомиелитом, врождённые недоразвития нижних конечностей и др.
Для увеличения опорной поверхности, получения булавовидной формы культи и частичной концевой опорности, а также для предотвращения врастания костей в мягкие ткани используются деминерализованные трансплантаты. Они эластичны, не имеют в своём составе жировых включений и хорошо стимулируют костеобразование. Трансплантаты в виде муфты надеваются на конец культи и фиксируются костными штифтами или швами. После утолщения конец культи не травмирует мягкие ткани и длительное время не врастает в покровы. При протезировании детей после этих операций создаются условия для изготовления протезов голени и бедра с опорно-контактными элементами в гильзах.
Операции аллопластики кости нередко применяются в сочетании с удлинением коротких культей плеча, предплечья, голени и бедра. Удлинение конической заострённой культи дистракционным способом может привести к рассасыванию замыкающей костной пластинки. Утолщение конца культи в данном случае нормализует процессы роста.
еще:
Протезы после вычленения в тазобедренном суставе
Так что большой почет и поклон этим людям.