Синдром длительного раздавливания мягких тканей (СДР) наиболее тяжелый вид травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей (чаще конечностей). Различные патогенетические трактовки этого вида травмы породили множество ее названий: токсемический шок, синдром освобождения, гемоглобинурийный нефроз, синдром размозжения, ишемический некроз мышц, травматический токсикоз, синдром Байуопирса, синдром длительного раздавливания мягких тканей. Последнее название, отражающее более четко особенности травмы, признано наиболее удачным и принято как унифицированное в СССР на симпозиуме по СДР в Москве (январь 1973 г.).
В повседневой жизни этот вид травмы встречается не очень часто, тогда как при чрезвычайных ситуациях (землетрясение, обвалы в шахтах, война) число пострадавших с синдромом длительного раздавливания резко возрастает.
В зависимости от обширности и длительности раздавливания различают четыре формы течения СДР: крайне тяжелую, тяжелую, средней тяжести и легкую.
Крайне тяжелая форма развивается при раздавливании больших массивов мышц (чаще обеих конечностей) в течение 8 ч и более. С первых часов декомпрессии у пострадавшего выражены признаки шока, который плохо поддается лечебным воздействиям. Все пострадавшие с данной формой СДР погибают в 1—2-е сутки после травмы на фоне тяжелой сердечно-судистой и вторичной легочной недостаточности.
Тяжелая форма развивается при раздавливании одной или двух конечностей в течение 4—7 ч. Клинически протекает типично с развернутой симптоматикой во всех периодах травмы; продолжительность олигоанурии в промежуточном периоде составляет 14—21 сут. Этот период протекает с высокой гиперкалиемией, нарушениями водного баланса, КОС, чаще с тяжелой легочной недостаточностью. Летальность высокая (50—70 %).
Форма средней тяжести наблюдается при раздавливании одной из конечностей в течение не более 4 ч. Клиническая картина СДР несколько смягчена; выраженное снижение артериального давления отсутствует, олигоанурия длится от 5 до 14 сут. Большинство больных выздоравливают после пребывания в стационаре в течение 2—21 /2 мес. Летальность не превышает 30 %.
Легкая форма развивается при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов конечности длительностью до 3—4 ч. Клинически симптомы сосудистой недостаточности не выражены, олигурия, если и бывает, то кратковременна, длится не более 1—2 суток и может пройти незамеченной. Все пострадавшие этой формой СДР выздоравливают.
В патогенезе СДР основную роль играют три фактора: боль, плазмопотеря и токсемия.
Боль. Длительное болевое раздражение вызывает сложные нервно-рефлекторные и нейрогуморальные реакции, которые приводят к развитию острой сосудистой недостаточности. Болевой фактор действует особенно интенсивно в ранней стадии СДР: в период компрессии и в первые часы и даже сутки после декомпрессии, когда отек поврежденных тканей нарастает и вызывает сдавление сосудисто-нервных элементов конечности.
Плазмопотеря. Развивается при освобождении конечности и быстро нарастает по мере увеличения отека поврежденных частей тела. Компрессия конечности в течение 4—5 ч сопровождается снижением объема циркулирующей крови за счет плазмопотери на 25—50 % от исходной. Плазмопотеря обусловливает сгущение крови, усиление активизации ее свертывающей системы.
Токсемия. Связана с поступлением в кровоток продуктов аутолиза раздавленных тканей (миоглобин, калий, фосфор и др.). Раздавленная мышечная ткань теряет 75 % миоглобина и фосфора, 66 % калия. В оттекающей от раздавленной конечности крови количество калия возрастает в 10 раз с лишним, резко увеличивается содержание кининов.
Все три фактора (нервно-рефлекторный, плазмопотеря и токсемия) обусловливают развитие выраженных патофизиологических изменений со стороны всех органов и систем организма.
еще: