После ампутации культя проходит длительную перестройку, и часть изменений мешает пользоваться протезом. Ниже — обзор осложнений, с которыми чаще всего сталкиваются на приёме у протезиста: болезненные невромы, фантомные боли, нарушения трофики и кровообращения, остеофиты, остеомиелит и пороки формы культи. Материал справочный: диагноз ставит врач, а решение о хирургическом лечении принимают по результатам функциональной пробы — попытки пользоваться лечебно-тренировочным или первично-постоянным протезом.
Болезненные невромы
Болезненные невромы усечённой конечности у части инвалидов проявляются сразу после ампутации, а у большинства лишь при пользовании искусственной конечностью. Болезненные ощущения в области проекций невром возникают после заживления послеоперационной раны, если невромы оказываются в сращениях с рубцом в изменённых тканях. Локальная нагрузка, микротравматизация тканей культи вызывает местное воспаление, что проявляется болевыми ощущениями, затрудняющими протезирование. Болезненные невромы могут возникать после иссечения не только крупных нервных стволов, но и кожных нервов.
На первом этапе начинают с физиотерапевтического лечения. По стихании болевых ощущений осуществляют протезирование, которое помогает решить вопрос о плане дальнейшего лечения. При невозможности пользования протезом вследствие болевого синдрома осуществляют операцию - резекцию болезненных невром.
Фантомные боли
Фантомные боли, в особенности каузалгии в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей, ограничивают пользование протезом. Фантомные боли имеют сложное происхождение и связаны с очагами застойного возбуждения в центральной нервной системе. Об этом, в частности, свидетельствуют данные об отсутствии фантомных болей у детей, у которых ещё не образовались прочные ассоциативные связи коры головного мозга с подкорковыми структурами. При фантомных болях, сочетающихся с местными - вследствие болезненных невром, операции иссечения невром позволяют создать условия для пользования протезом, что, в свою очередь, улучшает самочувствие больных и снижает беспокойство от фантомных ощущений.
У большинства инвалидов периодически наблюдается обострение болевого синдрома, что связывают с колебаниями атмосферного давления и психологическими эмоциями.
Нарушения трофики и кровообращения
Нарушения трофики и кровообращения культи. Костно-мышечная атрофия, остеопороз, снижение эластичности кожных покровов - эти изменения тканей усеченной конечности неизбежно наблюдаются в процессе формирования нового органа опоры и обусловлены изменением функции, иннервации и кровообращения. Однако при нерациональном протезировании, при пользовании плохо подогнанным протезом быстро возникают явления декомпенсации кровообращения, костно-мышечная атрофия и продолжает нарастать остеопороз. У пациентов нередко возникают переломы как дистального конца костной культи голени, бедра, плечевой кости, так и проксимального отдела - надмыщелковые переломы бедра и переломы шейки бедра. Возникает разболтанность в локтевом и плечевом суставах, подвывихи.
Одной из основных причин нарушения трофики мягких тканей на конце культи (вплоть до изъязвления) является перегрузка этого участка вследствие сосредоточенного давления, потёртостей от воздействия грубого материала (войлок, губка, поролон), из которого изготовлен опорный элемент. Под влиянием постоянной нагрузки на конец культи кожа опорной поверхности вначале реагирует компенсаторными изменениями (гипертрофия эпидермального слоя, гиперкератоз и утолщение дермы). В дальнейшем возникают явления декомпенсации: гипертрофия кожи сменяется атрофией, которая нередко ведёт к образованию язв.
Нарушение кровообращения усечённой конечности особенно часто наблюдается при пользовании шинно-кожаными протезами, в приёмной гильзе которых отсутствует равномерная нагрузка по всей поверхности культи. В этих условиях регулирование нагрузки - в области посадочного кольца или на конец культи производится шнуровкой гильзы голени и бедра, что неизбежно вызывает нарушение кровообращения с явлениями хронического венозного застоя.
Для профилактики нарушений трофики и кровообращения требуется систематическое, 1 -2 раза в год, проведение курса поликлинического, санаторно-курортного или стационарного лечения. Комплексное лечение - ЛФК, физиотерапия и рациональное протезирование позволяют на долгие годы сохранить функциональные возможности усечённой конечности.
Остеофиты
Остеофиты. У значительной части больных при рентгенологическом обследовании и при пальпации выявляются остеофиты различной формы и расположения. Остеофиты, глубоко расположенные в мягких тканях, как правило, не вызывают болезненных явлений и не препятствуют протезированию. Окончательное решение о необходимости хирургического лечения даёт функциональная проба - возможность пользования лечебно-тренировочным или первично-постоянным протезом. При остеофитах, затрудняющих пользование протезом, производится их хирургическое удаление вместе с окружающей бурсой. Если остеофиты носят множественный характер, то производится экономная реампутация. Для профилактики образования остеофитов рекомендуется бережное отношение к надкостнице при ампутациях.
Остеонекроз конца костной культи
Остеонекроз конца костной культи, как правило, зависит от характера обработки конца кости во время ампутации. Если от надкостницы освобождается конец кости на протяжении 5-10 мм с целью профилактики остеофитов, то образуется концевой венечный секвестр, хорошо определяемый на рентгенограмме. Асептическое воспаление приводит к отёку конца культи, болезненным явлениям и ограничивает пользование протезом. Показано хирургическое лечение - удаление секвестра, обработка опила кости.
Остеомиелит конца костной культи
Остеомиелит конца костной культи. Наблюдают острый (после ампутации по поводу тяжёлой инфекции) или хронический остеомиелит. У большинства пациентов выявляется секвестрация в проекции гранулирующей раны торцевой поверхности культи. Клинико-рентгенологические данные (температурная реакция, изменение показателей крови, фистулография) позволяют достаточно точно определить диагноз и оценить характер и динамику процесса.
Перед операцией проводится дезинтоксикационная терапия (при остром процессе), антибиотикотерапия, промывание свищей антисептиками, магнитотерапия. После уменьшения отёка тканей, болевого синдрома, уменьшения гнойного отделяемого осуществляют хирургическое лечение: секвестрэктомию, санацию гнойного очага. При соответствующих условиях применяют мышечную и кожную пластику для лечения остеомиелитического очага и замещения дефектов кожных покровов.
Пороки формы культи
Булавовидные, жёсткой цилиндрической формы на уровне диафиза и чрезмерно конические культи затрудняют протезирование.
Если булавовидная форма вызвана избытком мягких тканей, то физиолечение, массаж, бинтование эластичным бинтом и, главное, пользование лечебно-тренировочным и первично-постоянным протезом со сменной приёмной гильзой за несколько месяцев формируют цилиндрическую или умеренно коническую культю, уже не создающую трудностей при протезировании.
Булавовидные культи после вычленения в суставах или ампутаций на эпиметафизарном уровне опорны и достаточно функциональны. К реампутации по функционально-косметическим показаниям прибегают редко.
Если цилиндрическая форма зависит от костных сращений между парными костями, она протезированию мешает. Такая форма встречается после костнопластической ампутации голени по Биру: для улучшения протезирования костный блок удаляют. Это приводит к сближению парных костей — приведению лучевой на предплечье и малоберцовой на голени — и формированию умеренно конической формы, более пригодной для полного контакта в приёмной гильзе.
Отклонение культи малоберцовой кости кнаружи
Отклонение нередко наблюдается после первичных ампутаций вследствие травмы и связано с повреждением межкостной мембраны. Чаще всего деформация образуется после ампутации голени в верхней трети под действием тяги двуглавой мышцы бедра и подвздошно-большеберцового тракта: межкостная мембрана в верхней трети голени почти отсутствует, и вальгусному отклонению малоберцовой кости ничто не препятствует.
Отклонение дистального конца малоберцовой кости кнаружи придаёт вальгусной культе голени булавовидную форму, что затрудняет протезирование. Однако спешить с дефибуляцией не следует: после этой операции появляются болезненные явления при нагрузке в протезе — от неровной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости и от сдавления общего малоберцового нерва и его ветвей.
Умеренное отклонение в пределах 1–2 см протезированию не препятствует: под нагрузкой в приёмной гильзе культя малоберцовой кости занимает положение приведения к оси. Даже при значительном отклонении, если болей нет, возможен протез с глубокой посадкой и частичной нагрузкой на малоберцовую кость. Дефибуляцию предпринимают при выраженной деформации, болях и бурсах, мешающих протезированию, при отсутствии инфекции и в сочетании с резекцией общего малоберцового нерва и его ветвей.
Когда обращаться к врачу
Не откладывайте визит, если появились: боль, которая не проходит после снятия протеза или усиливается день ото дня; открытая рана, мокнутие, гнойное отделяемое; покраснение с отёком и повышением температуры кожи; резкое изменение объёма культи; онемение или изменение цвета кожи. При признаках острого воспаления с температурой и нарастающим отёком — в неотложную помощь.
Что можно сделать со стороны протезирования
Значительная часть жалоб решается не лечением, а подгонкой. Если протез натирает или культя проваливается в гильзу, помогает вкладыш для культи, замена лайнера или подбор чехлов на культю. В период формирования культи применяют компрессионный чехол. Ежедневный уход снижает риск потёртостей и воспалений — средства для ухода за культёй.
Подбор по размерам и совместимости с вашей конструкцией уточняйте до заказа: телефон 8 929 051 88 22, почта proorto@m-lotos.ru.