Обычно хирурги определяют тактику лечения тяжело пострадавших, опираясь на клинический опыт и лечебно-тактические схемы, в которых объём и срочность операции поставлены в зависимость от особенностей повреждений. Плохой исход травмы и ее осложнений, наиболее вероятен при следующих повреждениях: отрыв обоих бедер и верхней конечности; отрыв бедра и тяжелый ушиб головного мозга; отрыв или размозжение бедра, голени и разрыв двух или более паренхиматозных органов; отрыв бедра и двусторонние множественные переломы ребер с разрывом легкого; отрыв бедра у лиц старше 70 лет.
О крайне тяжелом течении политравмы и необратимости шока свидетельствуют: отсутствие прессорной реакции на внутриартериальное переливание крови в объеме 500 мл и более; отсутствие гипертензивного эффекта при внутривенном капельном переливании раствора норадреналина в концентрации более 15 мг на 500 мл.
О крайне тяжелом течении шока, кроме того, можно судить по отсутствию прессорного эффекта от внутривенных гемотрансфузий в течение 1-1,5 часа.
Оценка тяжести шока, сопровождающего травму, является важным моментом при лечении пострадавших с повреждением конечностей. Однако существующие критерии тяжести шока с выделением трех или четырех степеней представляют собой недостаточно надежную основу для определения хирургической тактики лечения потому, что в процессе развития шока они могут сменять друг друга, и окончательное установление степени шока производится чаще всего ретроспективно.
Опытные клиницисты сравнительно редко ошибаются в диагностике повреждений, но почти в 65 % случаев допускают ошибки в отношении прогноза течения болезни. Поэтому для определения рациональной тактики при лечении пострадавших в состоянии шока необходимо опираться на объективные критерии допустимости того или иного оперативного вмешательства, в том числе и ампутации конечности.
В ведущих противошоковых центрах страны и за рубежом в качестве объективных показателей тяжести повреждений и индивидуальной реакции на травму используется метод параметрического прогноза исходов травматического шока. В практических целях для определения рациональной хирургической тактики в отношении повреждений конечностей необходимо различать три группы пострадавших в соответствии с данными прогнозами:
a) “прогноз, благоприятный для оперативного лечения”, когда время предполагаемой противошоковой терапии не превышает 12 часов;
b) “прогноз, сомнительный для оперативного лечения, если продолжительность течения шока ожидается от 12 до 24 часов;
c) “прогноз, неблагоприятный для оперативного лечения, если суммарная тяжесть повреждений велика и для терапии шока потребуется время свыше 24 часов, а также при предполагаемом летальном исходе (отрицательные величины прогноза).
I. При неблагоприятном для оперативного лечения прогнозе любое оперативное вмешательство должно быть оправданно лишь как исключительная мера, направленная на спасение жизни пострадавшего. В этих условиях ампутация конечностей должна рассматриваться как вынужденное вмешательство - операция отчаяния - и выполняться максимально быстро, наиболее простым способом.
Предоперационная подготовка производится одновременно с противошоковыми мероприятиями. Она состоит из: пережатия кровоточащих сосудов зажимами, циркулярной блокады выше уровня наложения жгута, отсечения мостика из мягких тканей при неполных отрывах, обкладывания конечности льдом, снятия жгута и дополнительного гемостаза зажимами. Если жгут находился на размозженной конечности более 1 часа, то ампутацию предпочтительнее делать, не снимая жгута.
Усечение конечности по жизненным показаниям у крайне тяжелых больных производится в пределах здоровых тканей. Поэтому (вследствие большой травматичности) тщательную механическую обработку пострадавшей конечности (удаление инородных тел, мытье со щетками и мылом и т.д.) производить не следует. Достаточно промыть рану антисептическими растворами, укрыть салфетками, смоченными в новокаине, а затем стерильным бельем.
Желательно к ампутации конечности приступить при артериальном систолическом давлении не ниже 90-100 мм рт.ст. Если в течение 0,5-1 часа поднять уровень артериального давления не удается, то ампутацию надо производить даже при нестабильной гемодинамике и артериальном давлении в надежде на то, что иссечение размозженных тканей уменьшит интоксикацию, прекратит кровопотерю и плазмопотерю.
Для анестезиологического обеспечения ампутаций у крайне тяжелых больных показан эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких. При ампутации в верхней трети плеча может потребоваться предварительная перевязка подключичной артерии и вены (особенно при некрозе конечности вследствие электроожога). Обнаруживаются и укорачиваются только крупные нервные стволы после введения новокаина эпиневрально. После усечения седалищного нерва может быть кровотечение из артерии, сопровождающей нерв, которую надо перевязать тонким кетгутом. Рану оставляют открытой или накладывают редкие швы, сближающие ее края с обязательным оставлением дренажей.
Хирургическая обработка раны при отрывах сегментов конечностей с небольшой зоной размозжения тканей выполняется в сокращенном объеме и должна быть при неблагоприятном для оперативного лечения прогнозе отложена до времени, когда состояние пострадавшего улучшится. С профилактической целью область повреждения обрабатывается антибиотиками. Рана закрывается салфетками, смоченными антисептиками и растворами поверхностно-активных веществ.
Экзартикуляция предплечья и голени - менее травматичные операции, чем другие усечения в пределах длинных сегментов конечностей.
Ампутация стопы и нижней трети голени, нижней трети предплечья и кисти при неблагоприятном для оперативного лечения прогнозе в срочном порядке не производится, так как интоксикация при их размозжении не представляет серьезной опасности. Усечение в пределах кисти, стопы и нижней трети голени может быть выполнено после выведения пострадавшего из шока.стоянии, должны выполняться быстро, при тщательном соблюдении гемостаза.
II. При сомнительном для оперативного лечения прогнозе объем операций, предпринимаемых в срочном порядке, должен быть ограничен разумным минимумом.
При отсутствии лечебного эффекта от противошоковых мероприятий и при исключении нераспознанного ранее источника кровопотери ампутация размозженной конечности, как и при плохом прогнозе, выполняется в срочном порядке. Тахикардия, увеличение лейкоцитов до 20000 в 1мм3 и выше, появление белка и эритроцитов в моче при отсутствии повреждения почек, уменьшение диуреза ниже 40 мл в час свидетельствуют об опасной для жизни интоксикации. При отрывах бедра и плеча может остаться массивный участок размозженных мышц и тканей, гипоксия и некроз которых усугубляется длительно наложенным жгутом, и для ликвидации очага интоксикации целесообразно произвести срочную лоскутно-круговую ампутацию культи в пределах здоровых тканей.
При прогнозе, сомнительном для оперативного лечения, ампутации конечностей производятся после восполнения кровопотери и стабилизации артериального давления наиболее простыми (лоскутно-круговыми, круговыми) способами и в пределах здоровых тканей. От более травматичных, сберегательных операций, требующих значительных затрат времени, необходимо воздерживаться.
Если имеется нарушение кровоснабжения вследствие тромбоза или разрыва магистрального сосуда, то при сомнительном для оперативного лечения прогнозе также следует отказаться от попыток сохранения конечности и решить вопрос в пользу ампутации.
Хирургическую обработку раны культи при полном отрыве конечности надлежит произвести в сокращенном объеме. Поврежденные мышцы усекаются циркулярно в пределах здоровых тканей. Швы на мышцы с целью их фиксации к кости или сшиванию под опилом не накладываются. Кожные нервы обязательному усечению не подлежат, так как их поиск в пострадавших тканях чрезмерно удлиняет операцию и делает ее опасной для жизни.
III. При прогнозе, благоприятном для оперативного лечения, суммарная тяжесть повреждений относительно невелика, а общее состояние больного позволяет произвести срочные оперативные вмешательства. Если участь конечности решена и предстоит ампутация, то ее необходимо выполнить с максимальной экономией в отношении длины культи и всех жизнеспособных тканей, с учетом перспективы последующего протезирования.
еще: