Основной задачей функционального протезирования является восстановление функции опоры и движения, способствующее расширению возможностей социальной адаптации пациента, как минимум самообслуживания. При определении показаний к протезированию нижних конечностей всегда необходимо учитывать психическое и соматическое состояние пациента, состояние культи и технические возможности протезирования.
При определении показаний к сложному и атипичному протезированию нижних конечностей должны учитываться следующие критерии: медико-социальные, обусловленные общим состоянием пациента, обусловленные состоянием культи усеченной конечности, а также обусловленные опытом протезирования.
Медико-социальные критерии
- Перевод на новую прогрессивную конструкцию протезно-ортопедического изделия;
- Установлена взаимосвязь степени ограничения жизнедеятельности с качеством протезно-ортопедического пособия;
- Установлена причинно-следственная связь отягощения степени ограничения жизнедеятельности с нерациональным протезированием.
Критерии, обусловленные общим состоянием пациента
- Пожилой возраст (старше 70 лет);
- Состояние, отягощенное сопутствующими заболеваниями систем кровообращения, дыхания, мочевыведения;
- Утрата стереотипа передвижения, связанная с длительным (более года) передвижением без протеза;
- Утрата стереотипа самообслуживания.
Критерии, обусловленные состоянием культи усеченной конечности
- Наличие двух и более ампутационных дефектов конечностей;
- Сочетание одного и более ампутационных дефектов конечностей с переломами длинных трубчатых костей, таза, позвоночника;
- Наличие болезней и пороков культи усеченной конечности;
- Врожденный дефект конечности, требующий протезирования;
- После реконструктивно-восстановительных операций на культе конечности;
-После реконструктивно-восстановительных ампутаций на культе конечности.
Критерии, обусловленные опытом протезирования
- Неудачная попытка типового протезирования;
- Неудачная попытка первичного протезирования;
- Необходимость применения индивидуально изготовленных модулей протезов конечностей, за исключением приемной гильзы.
Наиболее ответственный подход необходим при определении показаний при первичном протезировании голени и бедра. Первичное протезирование позволяет уточнить план и мероприятия оперативного и консервативного пособий, в ряде случаев уточнить показания, вид и объем операции, а также показания к назначению необходимого вида протезно-ортопедического изделия.
На этапах первичного протезирования решаются следующие задачи: определение готовности тканей культи к постоянному протезированию; уточнение показаний к оперативному лечению, направленному на устранение не всех имеющихся болезней и пороков культи, а только тех, которые препятствуют протезированию; уточнение сроков, вида и объема оперативного пособия; уточнение порядка мероприятий консервативной и оперативной подготовки к протезированию; восстановление опороспособности усеченной конечности; восстановление или приобретение нового стереотипа передвижения с помощью искусственной конечности; определение оптимального состава функциональных модулей протеза и его схемы построения до изготовления постоянного протеза с учетом двигательных возможностей пациента.
После усечения конечности и проведения протезирования культя голени или бедра выполняет ряд важных функций, в частности, она воспринимает статические и динамические нагрузки, участвует в управлении протезом. После протезирования усеченная конечность достаточно длительное время адаптируется к изменившимся условиям статики и локомоции. На формирование культи влияет много факторов. Это характер и тяжесть травмы или заболевания, способ ампутации, срок, прошедший после неё, и наличие послеоперационных осложнений. При ошибках, неправильном назначении и плохой подгонке протеза компенсаторные возможности усеченной конечности и опорно-двигательного аппарата иссякают и возникают различные патологические процессы, осложняющие протезирование и снижающие функцию.
Покровы культи и всей усеченной конечности после протезирования подвергаются значительной морфологической перестройке. Это связано, прежде всего, с тем, что боковая и торцевая поверхность культи, а также область её проксимального отдела воспринимают нагрузки в виде вертикальных составляющих реакции опоры в приемной гильзе протеза. До усечения и протезирования конечности эти нагрузки отсутствовали. В местах повышенного давления по посадочному кольцу и торцевой поверхности культи наблюдается гипертрофия всех слоёв кожи. Кожа утолщается, огрубевает, становится менее растяжимой. Поэтому при протезировании должны быть предприняты соответствующие меры для снижения локальных и вертикальных нагрузок на покровы культи.
Подкожно-жировая клетчатка подвергается значительной атрофии, особенно на торце культи и в области посадочного кольца, вследствие чего кожа становится излишне подвижной относительно более глубоко расположенных тканей.
Покровы дистальных отделов культи по сравнению с соответствующим сегментом сохранившейся конечности становятся бледно-синюшными и холодными на ощупь вследствие кислородного голодания тканей, недостаточности кровоснабжения. Отсутствие функции мышц, пересеченных при ампутации и утративших места прикрепления, приводит к мышечной атрофии. Жировая ткань прорастает мышечную, которая постепенно уменьшается. В мышечной ткани культи отчетливо регистрируются дегенеративно-дистрофические изменения и постепенное замещение мышечных волокон соединительной тканью.
Существенные изменения наблюдаются также в сосудах и нервах усеченной конечности: утолщение внутренней и мышечной оболочек артериальных сосудов, облитерация, эндоваскулиты, панартерииты и связанные с ними расстройства кровообращения. Уменьшается общий объем кровеносных сосудов, который компенсируется за счет развития коллатерального кровообращения. Сформировавшиеся культи вообще бедны кровеносными сосудами. Их относительно мало в периферической части плотной рубцовой ткани, под эпидермисом и в более глубоких участках тканей.
Изменения сосудистой системы сопровождается сложным комплексом изменений нервной системы: образованием концевых невром, прорастанием нервов в рубец, расстройствами всех видов чувствительности, особенно в дистальных отделах усеченной конечности, что ведет к ухудшению обратной связи в биотехнической системе «человек-протез».
После ампутации костная система также подвергается значительной перестройке: заживление костной раны происходит в течение 1-3 месяцев с образованием тонкой замыкающей пластинки; затем постепенно происходит атрофия и истончение кортикального слоя скелета культи, развивается равномерный или пятнистый остеопороз, более выраженный в дистальной части культи. Однако из практики протезирования известно, что на опорных культях атрофические процессы кости выражены в меньшей степени.
Адаптация к новым условиям функции усеченной конечности может происходить в течение многих лет, в итоге выявляются различные патологические изменения тканей культи – пороки и болезни, препятствующие протезированию или осложняющие его. Под пороком культи специалисты понимают стойкое анатомо-морфологическое изменение усеченной конечности, выходящее за пределы её строения, формы и функции.
Болезнь культи – это нарушение структуры и функции усеченной конечности под влиянием внешних и внутренних факторов и реактивной мобилизации коменсаторно-приспособительных механизмов. Различают послеампутационные болезни культи и болезни культи в результате пользования протезом.
К порокам культи относят:
- стойкие, не поддающиеся разработке контрактуры суставов (сгибательные, отводящие, разгибательные, приводящие, комбинированные);
- подвывихи и вывихи в суставах;
- анкилоз сустава усеченной конечности;
- нестабильность сустава усеченной конечности;
- недоразвитие суставов;
- выстояние опила кости под кожей;
- болезненные келоидные рубцы;
- избыток мягких тканей;
- короткие и чрезмерно короткие культи;
- коничность или булавовидность культи;
- деформации кости (варусная, вальгусная, ретрофлексия, антефлексия, fibula valga);
- необработанный опил кости;
- инородные тела, осколки в тканях культи.
К послеампутационным болезням культи относят:
- остеофиты;
- лигатурные свищи;
- длительно гранулирующие и незаживающие раны, трофические язвы;
- остеомиелит и остеонекроз культи;
- неврит;
- фантомно-болевой синдром;
- болезненные невромы.
К болезням культи в результате нерационального протезирования относят:
- опрелости и мацерации кожи;
- пиодермию и лихенизацию;
- экзему, аллергические проявления на кожных покровах;
- бурсит;
- гиперкератоз;
- хронический венозный застой
- мягкотканые валики, намины, травмоиды, потертости.
Практика протезирования показывает, что уже на стадиях первичного протезирования голени и бедра пороки и болезни культей наблюдаются у значительного числа пациентов. Это связано с тем, что пациенты нередко обращаются на первичное протезирование в поздние сроки после ампутации из-за длительного заживления послеоперационной раны, тяжести травмы, сопутствующей патологии, задержке при установлении группы инвалидности, оформлении индивидуальной программы реабилитации или незнания о возможностях протезно-ортопедического обеспечения и его порядке.
По мнению многих ортопедов-протезистов наиболее оптимальным сроком для направления пациента на первичное протезирование является срок в 1,5-3 месяца после ампутации. Протезирование в более поздний период осложняется формированием контрактур, усугублением сопутствующей патологии, адинамией, потерей стереотипа движений, нередко негативным настроем пациента к последующему протезированию.
Весьма часто (более чем у 32% пациентов) встречаются пороки мягких тканей. Длительно незаживающие раны возникают после предварительных ампутаций, вследствие краевого некроза лоскутов, в том числе при усечении по поводу сосудистых заболеваний, обморожений, послеоперационного нагноения раны. Они препятствуют протезированию и требуют интенсивного консервативного и нередко хирургического лечения.
В числе наиболее часто встречающихся послеампутационных болезней культей у пациентов, обратившихся на первичное протезирование, являются остеофиты (31%). Остеофиты наиболее часто встречаются на культях голени. Болезненные невромы проявляются также у значительного числа пациентов (15%) уже в ближайшие сроки после ампутации ещё до начала пользования протезом. Весьма часто встречаются у пациентов фантомные боли (более 19% случаев) в виде режущих, колющих, сдавливающих, обжигающих. Они также ограничивают пользование протезом. Другие виды пороков и болезней культи перед первичным протезированием встречаются реже.
Для улучшения кровообращения в культе, а так же снятия отека рекомендованно использовать компрессионные чехлы на культю или силиконовые чехлы на культю.
еще:
Анатомические особенности культей голени и бедра и их протезирование