Эффективность восстановительного лечения, протезирования, медико-социальной реабилитации инвалидов после ампутации нижних конечностей зависит от многих факторов, среди которых наиболее важными являются анатомо-функциональное состояние культи, функциональные и резервные возможности организма, возраст пациента, компенсаторные реакции организма, конструкции используемых протезно-ортопедических изделий и сроки проведения протезирования.
Основные анатомо-функциональные особенности усеченных конечностей после ампутаций голени и бедра определяются видом и тяжестью перенесенной травмы или заболевания, техникой выполнения ампутации, послеоперационным течением и другими факторами, определяющими формирование культи.
По данным многих зарубежных и отечественных исследователей число инвалидов после ампутаций голени и бедра неуклонно растет вследствие осложнений сахарного диабета и облитерирующих заболеваний сосудов. Среди ампутаций по причинам усечения конечностей до 80-90% случаев составляют осложнения облитерирующих заболеваний сосудов и диабетическая ангиопатия. После ампутации голени и бедра от 48 до 50% пациентов этой категории снабжаются и пользуются протезами. Реампутации, выполняемые на более проксимальных уровнях по поводу послеоперационных осложнений в виде некрозов лоскутов и прогрессирования основного заболевания с ишемией культи, составляют более 17% случаев. По мнению зарубежных исследователей Rommers G. М., Vos L.D. et al. высокая частота реампутаций свидетельствует о заниженном уровне усечения конечности и связанных с этим некрозов лоскутов.
После ампутации нижних конечностей большинство пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов относятся к группе риска по развитию артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и ишемической болезни сердца. Ампутации нижних конечностей по поводу осложнений облитерирующих заболеваний сосудов и сахарного диабета наиболее часто выполняются у пациентов в возрасте 50-60 лет и старше, когда развиваются стойкие, не поддающиеся коррекции, нарушения кровообращения.
При заболеваниях сахарным диабетом на этой стадии характерны: нарушения регенерации мягких тканей культи и сохраненной конечности, нейропатическая анестезия культи и сохраненной конечности; изменения объема культи в течение суток; язвенно-некротические дефекты сохраненной конечности; диабетическая остеоартропатия, выражающаяся в развитии деформирующих артрозов, остеопорозе костей. Кроме того, характерны осложнения течения заболеваний нервной, кардио-респираторной и пищеварительной систем.
После ампутаций нижних конечностей вследствие облитерирующих заболеваний сосудов и осложнений сахарного диабета пациенты имеют определенные клинико-функциональные особенности. У большинства из них из-за длительного периода гиподинамии, наличия сопутствующих заболеваний, ишемии сохранившейся конечности и культи наблюдается выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам. На этапах протезирования установлено закономерное снижение толерантности к физическим нагрузкам. Толерантность к физическим нагрузкам резко снижена при поступлении пациентов в клинику (стационар) для лечебно-тренировочного протезирования, затем после подготовки к протезированию она повышается, однако, в период обучения ходьбе на протезах её показатели могут вновь снижаться.
Следует особо отметить, что у пациентов при заболеваниях сахарным диабетом реконструктивные операции на сосудах, другие виды лечения, как правило, носят паллиативный характер. У этих пациентов нередко в отдаленные сроки (до 5 лет) проводятся ампутации второй конечности ввиду нарушения артериального кровообращения (80%), тромбоза реконструированных сосудов (50%) и других причин. По данным авторов среди всех нетравматических ампутаций от 50 до 80% приходится на пациентов при заболеваниях сахарным диабетом, причем, только 65% таких пациентов выживают, спустя три года после ампутации, и всего 41% - спустя пять лет.
Ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов и сахарном диабете значительно увеличивают риск летальности от сердечно-сосудистых заболеваний.
По данным зарубежных исследователей в последнее время при сахарном диабете наметилась тенденция к снижению уровня выполняемых ампутаций нижних конечностей. Уменьшилось количество «высоких» ампутаций на уровне бедра, и увеличилось количество «низких» ампутаций и функциональных резекций стопы. Оптимизация результатов хирургического лечения стала возможной благодаря совершенствованию методов консервативного лечения пациентов, появлению новых препаратов, внедрению современных принципов лечения пациентов с синдромом диабетической стопы. По данным авторов ампутации на уровне голени выполняются в 4 раза чаще по сравнению с недиабетическими причинами. Риск ампутаций увеличивается с возрастом и продолжительностью заболевания.
Как известно, культя конечности является самостоятельным, вновь сформированным органом, как с анатомической, так и с функциональной точки зрения, последнее в полной мере относится и к особенностям ее кровообращения. Причиной неудовлетворительных результатов восстановления способности пациентов к передвижению после ампутации нижних конечностей вследствие сосудистой патологии является в большинстве случаев сохраняющаяся артериальная недостаточность культи. Устранение значительного массива мягких тканей и, соответственно, бассейна крупных артериальных стволов способствует перераспределению потоков крови в вышележащих сегментах конечности. Возникающее после ампутации несоответствие между артериальным притоком и емкостью воспринимающего сосудистого русла способствует уменьшению линейной скорости кровотока, что в свою очередь служит одним из важнейших факторов, активизирующих процессы тромбообразования. Характер перераспределения кровотока в значительной мере зависит от уровня усечения нижней конечности.
Протезирование пациентов с сосудистыми заболеваниями имеет ряд специфических особенностей. В этой связи следует отметить, что число пациентов, успешно пользующихся протезами, не превышает 30-33% от общего числа пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей вследствие диабетической ангиопатии. При этом большинство пациентов могут ходить на протезе в течение ограниченного периода времени. Ограничения пользования протезом связаны с возникновением ишемии культи или контралатеральной конечности, что подтверждено как клиническими, так и инструментальными методами. Авторами при изучении прогноза и режима ходьбы на протезах нижних конечностей было установлено, что у 83,7% пациентов после односторонних ампутаций встречались клинические признаки снижения кровообращения сохранной конечности. Ишемия I-II степени наблюдалась у 73,2% пациентов, ишемия III степени наблюдалась у 16,8%,что подтверждалось данными ультразвуковой диагностики и реовазографии. Показатели реовазографии сохраненной конечности достоверно различались у пациентов с культями голени и бедра, клинически это подтверждалось большей выраженностью у пациентов с культей бедра.
Анатомо-функциональные особенности культи голени у пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов характеризуются признаками недостаточности кровообращения культи. По данным Крагина Ф.С., Самойлова Д.В. (1997) после ампутаций голени по поводу осложнений облитерирующих заболеваний сосудов культя имеет цилиндрическую или даже булавовидную форму за счет мягкотканного компонента. Характерны сглаженность костных выступов и мышечных контуров, отечность мягких тканей усеченного сегмента. Наблюдается снижение тургора и эластичности мягких тканей, послеоперационный рубец на торце культи малоподвижен, отмечаются изменения объемных размеров культи в течение суток из-за нарушений периферического кровоснабжения, снижение силы и тонуса мышц усеченной конечности. Во многих случаях определяется наличие сгибательной контрактуры коленного сустава усеченной конечности, что иногда сочетается со сгибательной контрактурой тазобедренного сустава.
По наблюдениям исследователей Baumgartner R., Botta P. (1996), существует несколько причин развития сгибательных контрактур коленного сустава. Одной из них является самостоятельное сгибание пациентом коленного сустава из-за болевых ощущений в послеоперационной ране. Разогнутое положение в коленном суставе сопровождается напряжением мышц разгибателей и натяжением послеоперационного рубца, чего избегает пациент. По наблюдениям многих исследователей результаты протезирования пациентов со сгибательной контрактурой коленного сустава существенно снижаются. После ампутаций на уровне голени клинико-функциональными предпосылками формированию сгибательных контрактур коленного сустава являются: недостаточное по срокам или полное отсутствие иммобилизации сегмента в до- и послеоперационном периоде, продолжительный болевой синдром пострадавшей конечности. Кроме того, на образование контрактур влияет преобладающее действие мышц сгибателей над разгибателями голени. У пациентов с культями голени после травм контрактуры имеют нестойкий характер, кроме случаев с поражением коленного сустава или наличии обширных стягивающих рубцов в подколенной ямке.
Мерами профилактики сгибательных контрактур коленного сустава могут служить ортопедические укладки, применение гипсовых и эластичных лонгет. Одним из способов профилактики контрактур является также бинтование культи с использованием эластичных бинтов. Кроме того, адекватное назначение и использование методов лечебной физической культуры может быть эффективной мерой профилактики сгибательных контрактур и способствовать нормализации движений в коленном суставе.
Анатомо-функциональные особенности культи голени у пациентов при заболеваниях сахарным диабетом могут иметь аналогичные признаки. Объясняется это сходством протекания процессов с нарушением периферического кровообращения в тканях культи. Однако для пациентов при заболеваниях сахарным диабетом характерны сухость, истончение кожи культи голени, а также снижение тактильной и болевой, проприоцептивной чувствительности. Все эти проявления являются следствием диабетической нейропатии и усугубляются патологическими нейротрофическими процессами в мягких тканях культи. Сохранение всех видов тактильной и проприоцептивной чувствительности во многом облегчает оценку результатов подгонок и примерок приемных гильз.
У пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов могут сохраняться все виды чувствительности, поскольку явления нейропатии не доминируют в патологических процессах, протекающих в усеченной конечности. Снижение эластичности и тургора мягких тканей приводит к чрезмерной подвижности мягких тканей и кожных покровов культи. При этом увеличивается амплитуда поршнеобразных и ротационных смещений культи относительно стенок приемной гильзы и костей голени. Из-за сглаженности мышечных контуров и пониженного тонуса мышц ухудшается фиксация протеза на культе и управляемость протезом. Попытки подгонки приемной гильзы путем сужения приемной полости и возникающего при этом уплотнения тканей культи могут привести к усугублению кровоснабжения усеченного сегмента. При пользовании протезом с зауженной приемной гильзой возникает венозный застой в дистальной области культи. Поэтому фиксацию протеза осуществляют при помощи дополнительных креплений, например, с использованием уздечки к поясу или манжеты.
Среди мер профилактики венозного застоя при протезировании голени являются изготовление и установка смягчающего контактно-опорного элемента в полость приемной гильзы. Контактно-опорный элемент изготавливают индивидуально по культе или по позитиву культи голени из эластичных пеноматериалов. При установке контактно-опорного элемента снижается амплитуда поршнеобразных движений культи, обеспечивается сопряженность со стенками приемной гильзы, снижаются концентрированные нагрузки на проксимальные отделы сегмента. Происходит профилактика формирования венозного застоя дистальной части культи в протезе. В целом использование контактно-опорных элементов выражается в улучшении проприоцептивной связи в системе «человек-протез».
По данным авторов работы при клиническом обследовании пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов после ампутаций голени и бедра могут быть обнаружены рубцы в подколенной ямке, по медиальной поверхности голени и бедра, что свидетельствует о ранее выполненных операциях реваскуляризации и пластических операциях на магистральных сосудах. Операции реваскуляризации выполняются с целью восстановления кровообращения и сохранения пострадавшей конечности. При пальпации пульсация магистральных сосудов на пострадавшей конечности ослаблена или отсутствует вовсе.
После ампутаций в культях голени и бедра возникают сложные процессы перестройки и приспособления к новым условиям функционирования культи как органа опоры. Известно, что нарушается кровообращение и иннервация культи, значительные объемы мышц лишаются дистальных точек прикрепления, нарушается трофика тканей, обнажается костномозговая полость. В коже дистальной части культи часто развиваются процессы атрофии тканей. Процессы атрофии вызываются не только усугублением кровообращения в тканях, но и постоянным давлением костей на мягкие ткани. В дистальной части культи кожа и подкожная клетчатка истончаются. Значительно уменьшается подкожный жировой слой. В мышцах культи перестройка возникает сразу после ампутации, причем ведущее место в развитии атрофических процессов в тканях культи принадлежит денервации тканей и нейрогуморальным трофическим изменениям.
Анатомо-функциональные особенности культи бедра после ампутаций вследствие облитерирующих заболеваний сосудов, в том числе сахарного диабета, характеризуются выраженными признаками нарушения периферического кровоснабжения тканей сегмента. Среди общих основных признаков нарушенного кровоснабжения выделяются: отечность, сглаженность мышечных контуров, резкое снижение тургора и эластичности мягких тканей, ограничение подвижности послеоперационного рубца. Признаки ишемической недостаточности в тканях культи могут проявляться в длительном заживлении послеоперационных ран, а также изъязвлении, появлении краевых некрозов области раны.
По данным авторов работ даже при отсутствии осложнений со стороны послеоперационной раны или рубца, формируется культя цилиндрической или булавовидной формы за счет мягкотканного компонента и особенностей формирования лоскутов. Наблюдается снижение силы и тонуса мускулатуры усеченной конечности. Из-за нарушений периферического кровоснабжения происходит изменение объемных параметров культи в течение суток.
Возникающая отечность мягких тканей культи затрудняет изготовление лечебно-тренировочного протеза. Вместе с тем, со сниженной двигательной активностью наблюдается формирование сгибательной контрактуры тазобедренного сустава после диафизарных ампутаций бедра. После ампутаций бедра в верхней трети формируются сгибательно-отводящие контрактуры тазобедренного сустава.
После ампутации бедра вследствие травм может наблюдаться повышенная чувствительность кожных покровов проекции послеоперационного рубца, но чаще значительные расстройства чувствительности обозначаются у пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов. После ампутаций, связанных с сахарным диабетом, характерны различные расстройства чувствительности в результате нейропатии.
После ампутаций вследствие травм рубцово-измененные покровы могут занимать значительную поверхность торцевой части культи [25]. Это объясняется тем, что при соблюдении сберегательного принципа выполнения ампутаций выкраиваются атипичные лоскуты для укрытия раны с сохранением максимальной длины сегмента. Кроме того, сохранение длины сегмента достигается дополнением различными видами кожной пластики.
При клиническом обследовании пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов могут быть обнаружены рубцово-измененные покровы по переднемедиальной поверхности культи бедра и в проекции сосудисто-нервного пучка, пахово-промежностной складки. Рубцово-измененные покровы проксимальной части бедра характерны после операций ревизии магистральных сосудов с целью реваскуляризации, восстановления кровообращения и сохранения пострадавшей конечности. Эти особенности должны обязательно учитываться при изготовлении слепков, позитивов и при формовании приемных гильз.
Как известно, снижение тонуса и силы мышц культи бедра также резко ограничивают эффективность управления протезом. Поэтому возникает необходимость использования дополнительных элементов фиксации протеза в виде бандажа, полного или неполного поясных креплений. Некоторые пациенты нуждаются в использовании помочей, плечевых ремней.
Анатомо-функциональные особенности культи бедра после вычленения голени в коленном суставе существенно отличаются от диафизарной культи бедра [26]. По наблюдениям авторов после ампутации на таком уровне формируется культя бедра булавовидной формы за счет сохраненного массивного эпифиза с мыщелками и надколенника. Состояние кожных покровов дистальной части культи во многом определяет функциональность ее в качестве органа опоры. При вычленении в коленном суставе сохраняется мускулатура сегмента бедра, что обеспечивает мышечный баланс. Для ампутаций на таком уровне сгибательные контрактуры тазобедренного сустава не характерны.
По данным Ebskov B. культя бедра после вычленения голени обладает определенными достоинствами над диафизарной культей бедра, поскольку костномозговой канал не обнажается, не возникает роста остеофитов и сохраняется опороспособность, отсутствует укорочение сегмента в сравнении с бедром сохранившейся конечности. Анатомо-функциональные особенности культи бедра после вычленения голени характеризуются булавовидностью дистальной части, что позволяет фиксировать протез на культе за счет вкладной гильзы и без дополнительных креплений. Кроме того, используются укороченные приемные гильзы без посадки на седалищный бугор, поскольку культя выдерживает концевую нагрузку в протезе.
После ампутаций бедра в верхней трети имеются отличительные анатомо-функциональные особенности. Для практического протезирования авторами разработана классификация культи бедра в верхней трети.
Чрезмерно короткая культя бедра характеризуется тем, что костный опил расположен на уровне седалищного бугра или выше. Протезирование таких пациентов возможно только протезом на вычленение в тазобедренном суставе.
Короткой культя бедра признается, когда костный опил располагается ниже уровня седалищного бугра примерно на 6-8 см. В данном случае имеется костный рычаг, который можно разместить в полноконтактной приемной гильзе с погружением седалищного бугра и части ягодичных мышц в ее полость и использовать для управления протезом. При такой длине культи назначают протез бедра с дополнительным замковым шарниром, располагаемым под приемной гильзой; в положении «стоя» он замыкается, а при сидении инвалида замок открыт. Наличие дополнительного сгибания под гильзой в положении «сидя» обеспечивает удобное положение культи в ней, а также препятствует выскальзыванию из приемника.
Для культей бедра в пределах верхней трети диафиза бедренной кости характерно наличие достаточно длинного костного рычага и объема мягких тканей. Конструкции используемых протезов в данном случае отличаются от типовых протеза бедра незначительно, хотя имеются некоторые особенности.